Eiti prie turinio
Senjorų dvaras
Meniu
Apie mus
Aplinka
Akimirkos iš mūsų gyvenimo
Parama
Kontaktai
Asmuo, kuriam reikia socialinės globos
Vardas*
Pavardė*
Gimimo data*
Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas*
Faktinės gyvenamosios vietos adresas
Trumpa informacija apie sveikatos būklę
Ar nustatyti priežiūros / slaugos poreikiai?*
Vidutiniai
Dideli
Ne
Ar yra mobilumo sutrikimų / neveiksnumas?*
Taip
Ne
Ar turite Jums priklausančio NT?*
Taip
Ne
Prašymą pildė
Pats asmuo
Suaugęs šeimos narys / globėjas
Globėjo vardas
Globėjo pavardė
Giminystės ryšys
Įgaliojimas*
Yra
Nėra
Kontaktiniai duomenys
Telefono numeris*
El. paštas*
Sutinku, kad mano duomenys būtų naudojami tik informavimo dėl paslaugos teikimo tikslais*
Pateikti prašymą